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“魏则西事件”背后:扭曲的医疗服务市场化

谈医疗网络 管理员 2543次浏览 已收录 0个评论

 莆田启示录 “魏则西事件”背后:扭曲的医疗服务市场化

  孟庆伟

  编者按 一位年轻逝者感慨“人性之恶”,引出公众对百度、莆田系积怨,相关调查正在进行,举报者则称存在行贿等违法行为。但个案之外,我国医疗体系中普遍存在的“莆田土壤”该如何对待?“福利化”“市场化”之间的思考,我们似乎早已作出选择,但旧疾缠绕之下,改革的步伐被滞缓,“人性之恶”依旧在一次次上演着。

  礼金、任务、分成——21岁的大学生魏则西,离世前并未看到这些“内部资料”——至少一年前,陈元发将这些“文件”的照片上传微博,并一再督促陈新贤、陈新喜兄弟兑现1000多万“分红”。

  5月初,魏则西生前用治病经历回答“人性之恶”的文章,风传网络,莆田系中的陈新贤、陈新喜兄弟及柯莱逊公司,与百度一起,被舆论围定。而陈元发微博上的“内部资料”,是目前网上所有“莆田系行贿”指控的来源。在接受《中国经营报》记者采访时,他自称曾为陈氏兄弟工作多年,为其“开拓16家部队医院”,年分红千万元。

  随着有关部门介入调查,具体追责将有结果,舆论亦在此时将焦点转向医疗的市场化问题上——过去30多年来,以民营医院为代表的“市场化部分”,经历了快速发展。官方数据显示,2015年底,民营医院占比51%,多元办医格局初步形成。

  然而,“魏则西事件”也给正处于决胜期的医改一次“拷问”:医改中社会办医部分如何完善改革路径?

  在专家看来,事件反映了在权力之下高度管制的医疗市场化是扭曲的,卫生主管部门对医疗服务应加强监管。

  扭曲的“市场化”

  我国医疗领域的社会资本办医可以追溯到上世纪80年代。“莆田系”办医也基本发端于这个时期,2000年后大规模发展。此后,随着老百姓医疗需求的不断增加,供需矛盾紧张,2009年新医改以来,国家提出鼓励与支持社会资本办医,以推动形成多元办医,为群众提供多层次医疗卫生服务需求。

  中央非常重视社会办医。2009年以来,先后出台了《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》《关于促进社会办医加快发展若干政策措》等多个有实质推动意义的文件,放宽社会资本办医准入、拓宽投融资渠道,在医保、职称评定、非营利性医院的资金扶持等方面给予与公立医院同等政策。

  社会资本加快进入医疗领域,使得办医主体的格局发生了很大变化。国家卫计委公布的数据显示,到2015年底,我国民营医院占医院总数的比重超过51%。据了解,2012年这一数字为39.60%。此外,2015年底,民营医院的门诊量已占到全国门诊总量的22%,多元办医格局初步形成。

  而民营医院增加的同时,公立医院数量在逐渐减少。有数据显示,2015年5月,公立医院同比减少64个,民营医院同比增加1487个。

  这其中,“莆田系”一直是一个饱受争议的群体。他们从上世纪80、90年代的游医起家,到转向公立医院承包科室,再到自办医院,甚至三甲医院,莆田系逐步掌控了全国绝大部分民营医疗市场。

  来自“莆田系”自己的数据显示,2014年,莆田系民营医院超过6万人,拥有遍布全国的8600多家民营医院、总投资3400亿元、年营业额2600亿元。据国家卫计委统计数字显示,2014年底,全国民营医院有12546家。据此计算,2014年“莆田系”占全国民营医院比重约68.5%。

  但民营医院的发展并不尽如人意。2013年10月,国家卫计委一份“关于推进社会资本办医的调研报告”直言,称社会办医存在规划定位不清、政策支持力度不够、政府职能转变不到位和人才缺乏、公信力不强等诸多问题。

  此外,民营医院服务能力的提升并未如其数量增长一样快速。首都经济贸易大学劳动经济学院教授、博士生导师朱俊生告诉记者,2008年以来,民营医院床位数占比虽然有所增加,但2014年仍仅占16.84%。同时,受制于医疗保险定点医院准入限制等因素的影响,民营医院的病床使用率远远低于公立医院,2014年二者相差近30个百分点。

  “行政体制管制与垄断使得市场准入受到严格限制,无法形成多元化、竞争充分的医疗服务供给格局,造成公立医院事实上的垄断地位。”朱俊生表示,应该坚持医疗服务市场化的方向,核心是政府部门放松管制,打破垄断。约束权力,完善法治。整个医改也应该秉持市场化的取向。

  朱俊生认为,卫生行政部门的管理和垄断过多,使得部分资本不得不通过承包公立医院科室等方式变相进入市场,绕道办医。“在权力之下高度管制的医疗服务市场化是扭曲的。”朱俊生说。

  医疗市场化的方向与路径问题,近两日的讨论持续升温。5月5日,《人民日报》“人民时评”指出,社会资本进入医疗领域渠道应该畅通,社会办医应该鼓励。毕竟,无论是从政策层面,还是在实践层面,社会办医都是改革的重要路径之一。不能因为出现了问题,就回到“前改革状态”,也不能因之而质疑市场化的改革方向。这只是因噎废食,不可取。

  事实上,从数据层面看,我国医疗服务的供求矛盾还比较突出。一方面,医疗卫生服务需求迅速增加。 2014年名义卫生总费用是1978年的321倍,剔除同期物价指数增长5.98倍的因素,卫生总费用增长53.7倍。同时,卫生总费用占GDP的比例也提高很快,从1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%。这意味着医疗服务的需求在不断释放和快速增加。

  另一方面,医疗服务供给及其资源动员能力低下。1978年到2014年,医疗服务机构的床位数增长3.23倍,如果剔除同期人口增长42%的因素,床位数仅增长2.3倍。卫生技术人员也是如此,1978年到2014年仅增长3.08倍,剔除人口增长因素,实际仅增长2.17倍。

  这意味着,医疗资源的供给还有很大缺口和发展空间。其中,社会资本办医在未来将发挥更多作用。而总体看,前述民营医院发展的数据说明,民营医院在市场化竞争中快速发展,在一定程度上做大了医疗资源蛋糕,缓解了整体不足的状况。

  《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》提出,到2020年,按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间。放宽举办主体要求,进一步放宽中外合资、合作办医条件,逐步扩大具备条件的境外资本设立独资医疗机构试点。放宽服务领域要求,凡是法律法规没有明令禁入的领域,都要向社会资本开放。引导社会办医院向高水平、规模化方向发展,发展专业性医院管理集团。

  北京大学公共卫生学院教授、长期研究医改的专家周子君认为,新医改以来,政府通过取消部分行政审批、放开医生多点执业等政策,实际上让社会资本办医的空间增大了。“社会办医总体理念是好的,只有个别资本是逐利的”。

  但“魏则西事件”,将社会资本办医的逐利行为放大,甚至让民营医院整体被笼罩上了信任危机。

  改革路径待完善

  国家卫计委医管局相关负责人日前在提到“魏则西事件”时也透露,依法执业意识淡漠的情况在基层和民营医院尤为突出。

  比如部分医院存在违规发布医疗广告、开展业务超出批准的诊疗科目、科室设置和人员配备不符合医疗机构基本标准、核心制度不落实、临床应用未准入的医疗技术、财务管理混乱、违反国家物价政策乱收费等问题。

  2016年是“十三五”的开局之年。按照国家卫计委的说法,2016年也是深化医改的决胜年。新医改推进7年来,此次“魏则西事件”的社会关注度高,也在一定程度上反映了公众对医改的期待。

  医改是一盘大棋。记者注意到,在关注民营医院如何良性发展的同时,公立医院仍面临机制体制障碍。

  “公立医院的管制,如医疗服务价格、药品价格、人事制度等,还是行政的附属物,没有独立法人治理地位,这是公立医院改革中面临的非常大的问题。”朱俊生表示,推动公立医院改革,应该摒弃计划经济思维。 此外,医生成为自由职业者,这对医改同样重要。

  新医改强调医疗、医保、医药联动改革。近几年,城市公立医院改革、县级公立医院综合改革从点到面陆续推开、深入;微观层面上,破除以药养医、改革药价形成机制、放开医生多点执业、人事薪酬制度改革、公立医院法人治理结构的改革、健全补偿机制等纷纷落地。

  去年以来,国家卫计委还大力推进分级诊疗体系的建立,并称“分级诊疗体系建立之时或成中国医改成功之日”。

  然而,就如《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》所言,医疗卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出。

  在业内人士看来,新医改的成果有目共睹,但这当中医生是医改的核心推动力量,但目前的医改鲜有医生参与。

  “医改应该调动医生的积极性,让医生参与其中,会推动医改的成功。医生集团的出现,就是医改落地的一个路径,通过多点执业的方式和手段,实现分级诊疗。”阜外心血管病医院心外科副主任医师、医生集团“大家医联”的创始人孙宏涛表示。

  据记者了解,作为提供医疗服务的新模式,医生集团自2015年来快速生长,保守估计全国已有50家左右,聚集了国内大量顶尖的医生。据估算,今年年底,这一数字将达到上百家。有观点认为,这将倒逼医改加速推行人事与薪酬制度改革,甚至是公立医院现有的体制机制的改革。

  无论是多点执业还是医生集团,都是最大化医生的价值。然而,一个不容忽视的问题是,医生数量也面临整体增长缓慢、赶不上医疗资源增速的现状。

  据报道,目前,我国医疗卫生机构的总数在稳步增长,2014年比2012年的医疗卫生床位数增加了10.9%,住院量增加16%,门诊量增加了10%。但2012年与2011年相比,医师数量只增加了6%,近五年平均医师增长量仅为4.4%。

  这其中,儿科医生短缺问题尤其显著。

  国家卫计委科技教育司副司长金生国日前指出,在执业(助理)医师中,儿科医师有 11.28 万人,占 3.9%。我国儿童总数 2.26 亿,每千名儿童有 0.53 名儿科医师,与发达国家存在一定差距(0.85~1.3),与 儿童医疗卫生服务需求存在差距,特别是实行“全面两孩”政策后,儿科医疗保健需求将更为迫切。

  而在孙宏涛看来,更需要关注的问题是,我国优秀医生不足,尤其是大城市的优秀医生存在缺口。

  “医生培养机制上还不够完善,且医生流失严重。”孙宏涛说。

  此外,我国还存在优质医疗资源分布不均衡、优秀医生集中在大城市的问题。

  “这也是目前医改最需要突破的问题,让优秀医生流动起来,提供有效供给,实现价值最大化。”孙宏涛说。

  值得关注的是,医学专业报考热情持续走低,是近几年非常受关注的一个话题。全国政协委员、苏州大学副校长熊思东在2015年全国两会上曾表示,“现在一流的高中生都不愿报考医学院校,医学生的第一志愿率非常低,只有50%。”

  有相关调查显示,六成医生不希望子女当医生。

  监管“缺漏”未补

  据记者观察,医学院校的招生录取分数线也呈走低趋势。

  薪酬低、工作压力大是医学生报考逐渐冷淡的重要原因。2013年,《新华每日电讯》曾报道,仅六分之一医学毕业生从事医疗本行。而这一现状,一定程度上影响了医生的供给。

  在公立医院、民营医院发展都亟待完善的背景下,违规或违法医疗有了可钻的漏洞。

  随着“魏则西事件”的发酵,国家卫计委等相关部门已经开展调查。对事件中提到的公立医院将科室出租问题,官方也有了最新表态。

  国家卫计委在5月4日召开的关于规范医疗机构科室管理和医疗技术管理工作的电视电话会议要求,医疗机构必须依法执业,禁止出租或变相出租科室。各级卫生计生行政部门要立即组织对辖区内医疗机构违规出租或变相出租科室开展全面清理。

  有观点认为,财政对公立医院的补助不足,是医院出租科室的因素之一。

  按照国家医改政策,国家对公立医院的财政补偿应该有6项,包括基础设施建设、大型设备购置、学科建设、基本医疗服务、人才培养、突发公共卫生事件救治以及支边等。

  当前公立医院差额拨款的体制,意味着医院要通过药品加成(部分医院已取消药品加成)、耗材加成等实现盈利,以支付人员的工资、奖金、水电气等基础运营。

  如果只通过公益性保障公民看病,政府资金不足则无法做到。因此,鼓励社会资本举办医疗机构,是解决医疗服务供需矛盾的一个路径。

  陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才长期致力于医改研究,他告诉记者,这六种由地方财政出资的财政补偿大多数不到位。而随着药品零差率改革政策的实施,医院因此减少的收入通过政府补助以及调整医疗服务价格予以补助。但问题是,零差率政府补助标准低,没有考虑合理增量,医疗服务价格调整项目少、幅度小,无法从根本上弥补由药品零差价导致的亏损,因此总体上是远远不够的。

  “至于出租科室,不单纯与此有关。”徐毓才说,出租科室一方面与院长经营能力差有关,另一方面与一己私利有关。

  “此次事件暴露了卫生主管部门对医疗服务监管的缺失,以前都是行政管理,没有监管。” 周子君向记者表示。

  据了解,自体免疫细胞(T细胞、NK细胞)治疗技术属于第三类医疗技术,2009年曾与其他18种医疗技术一起被列为可开展临床应用的医疗技术,但2015年,国家卫计委发布通知,根据国务院《关于取消非行政许可审批事项的决定》,取消第三类医疗技术临床应用准入审批。

  在5月4日国家卫计委召开的电视电话会议上,国家卫计委重申,未在“限制临床应用的医疗技术(2015版)”名单内的《首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》其他在列技术(主要指自体免疫细胞治疗技术等),按照临床研究的相关规定执行。此外,将对违规开展医疗技术临床应用的情况进行全面清理。

  通俗地讲,目前自体免疫细胞治疗技术就被限定在“临床研究”的范围内。而临床研究的一个特点是,属于在人体的试验研究阶段,医疗机构或研究机构不得向受试者收取费用。

  “在未获得相关部门审批前,就将第三类技术进行临床应用,先不说医疗技术本身是否有效,单从行政 管理来说,这是医疗机构的违法行为。”周子君说,科研就是科研,不能按照服务项目收费。

  据记者了解,按规定,原卫生部第三类医疗技术审核机构是该技术的技术审核机构,原卫生部负责审定技术临床应用。而在魏则西2014年在武警二院进行免疫细胞治疗时,国家卫计委并未批准任何一家医疗机构对该技术进行临床应用。

  事实上,除了“魏则西事件”,近期累计涉案金额达5.7亿元的“山东济南非法经营疫苗案”中,也突出暴露了卫生主管部门监管缺失的问题。

  国家食药监总局药化监督司司长李国庆表示,长时间大量的疫苗流入非法渠道,监管部门却没有及时发现,这说明监管工作还存在一些漏洞。

  周子君认为,对医疗服务的监管,可以参照工商部门对企业的监管,建立患者投诉机制,像“3·15”一样。

  医疗行业是一个特殊行业,公益属性是前提。“魏则西事件”中,医疗机构应坚持公益属性的呼声非常高。而记者也注意到,无论是医改思路,还是国务院推动社会资本办医的若干文件中,优先支持社会资本举办非营利性医疗机构的导向是非常明确的。


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